LA CADENA DEL ERROR.

Cuando ocurre Un accidente aéreo deben haber ocurrido más de  tres errores. Las reglamentaciones internacionales están diseñadas para que no ocurra un accidente por un solo error, no son por capricho. Todos los errores no son de los controladores aéreos, ni de los pilotos, la lista es larguísima. Los primeros señalados son los pilotos y controladores aéreos: unos guían  a la nave, otros a los que guían a la nave.

Es un amanera muy común y simple de ver los accidentes aéreos. Error: no son los únicos causantes de los accidentes aéreos, y no descartemos de esta lista las fallas mecánicas.

El punto que menos pensaríamos empieza en las gerencias de las compañías, cuando se desconocen, sobre todo en las compañías nuevas, ciertas causas de accidentes. No nos engañemos: iniciar una compañía no es asunto fácil, menos cuando, por lo general en la aviación, son pilotos cesados, que volaban para patrones que , aunque con experiencia, no conocían  todas las minucias legales, y no por falta de interés, no es tan fácil estar en todo a la vez. El más llamado a enterarse es el gerente o presidente de la compañía: Todos los días las investigaciones de accidentes modifican reglas que de repente, se vuelven obsoletas cuando se descubre unas fallas de la reglamentación anterior.

Por ejemplo la exigencia de cumplir con los itinerarios programados obliga a las tripulaciones a asumir riesgos inasumibles, como llegar al aeropuerto después de la hora del cierre. Después de esa hora se vuela por fuera de horario seguro, y como dice el chiste: eso no lo cubre el seguro. Un día al salir a mi tiempo de desayuno, me encontré con un piloto que conocía, de una ya desaparecida aerolínea, era el jefe de operaciones de la compañía, me invitó a tomar un café.; en esos días había una relación de camaradería con los controladores. Charlamos de cosas de amigos, éramos amigos,  cuando me retiré aún los controladores eran amigos de pilotos y aerolíneas.  Me preguntó ¿de qué manera los pilotos podrían ser más amigos de las compañías?  Ustedes saben: ahorrar tiempo ahorra combustible y dinero. Bueno, el que un controlador tenga en cuenta a una aerolínea hace que éste sea proclive a hacerle algunas pequeñas concesiones como, en el ejemplo quedarse un par de minutos más.

El argumento era: algunos de ustedes nos colaboran con darnos un par de minutos después de la hora de cierre para alcanzar a llegar y aterrizar, y otros no. Bueno, es falta de colaboración, pero si nos hacemos más amigos tal vez, conozcamos las necesidades del otro y nos pongamos de acuerdo y seamos más flexibles.

Bien, en la aviación no es tan sencillo. En aviación las reglas están hechas por una razón, y se modifican por otra razón, no por moda. Y no están hechas para que el más astuto las ignore. En  el caso de la referencia el reglamento internacional define claramente  la hora de la puesta del sol con un marcador astronómico: la posición del sol respecto del horizonte, después de ese punto  oscurece demasiado rápido, y un controlador que viole esa disposición estaría poniendo en riesgo la vida de los usuarios, y en caso de un accidente sería el primer culpable.

Las políticas de la compañía hacia el cumplimiento de compromisos, de cierto modo, presionarían a las tripulaciones y ocasionaría que éstas asumieran algunos riesgos, tal vez pequeños, y estos irían constituyéndose en errores que se sumarían a cualquiera otro que se pudiera presentar en la operación. Esto es lo que se llama la cadena de errores.

Un accidente aéreo no ocurre por un solo error. Las reglamentaciones internacionales consideran márgenes de error amplios de manera que uno no resulta riesgoso, si ocurre, como podría ser el caso, como ejemplo de una separación longitudinal, digamos, de diez minutos entre aeronaves consecutivas en una misma ruta y en la misma dirección, volando a la misma velocidad, tal como lo ordenan las reglamentaciones. A la velocidad de un turborreactor, que vuela ocho millas náuticas en un minuto, unos quince kilómetros por minuto, esa separación  sería de ciento cincuenta kilómetros, la distancia mínima que debería  haber entre dos aviones  que vuelan uno detrás del otro. No hay manera de imaginar que  por cálculos errados u otras eventualidades  haya la más mínima posibilidad de que tales aeronaves se acerquen peligrosamente. Pero ocurre.

Veamos sumariamente el caso de Tenerife: dos aviones turborreactores colisionan en la pista. Primer sospechoso: el controlador de la torre. La que sigue es la cadena de errores.

1.       Ese día se había declarado una amenaza de bomba en un terminal español, por lo cual varios vuelos que iban hacia allá fueron desviados a Tenerife, que no poseía la capacidad para albergar a tantos aviones. No había lugar para parqueo y los aeroplanos parqueaban en las vías de acceso a la pista, quedando solamente una vía para entrar y salir a y de la pista principal.

2.       En esas circunstancias se presentó niebla muy densa pero dentro de los parámetros internacionales que permitían operar al aeropuerto. Los aviones que aterrizaban debían dejar entrar a los que iban a despegar por la misma vía de acceso que compartían en una operación sincronizada que requería el máximo de atención del control de la torre.

3.       Un piloto que iba a despegar, leyenda en su empresa por su trayectoria profesional, de lo cual él era consciente y esto intimidaba al resto de la tripulación; además tenía afán porque su tiempo máximo de operación mensual estaba por cumplirse y no se permitía que lo excediera.

4.       Este piloto no hablaba español y aunque hablaba inglés no era su idioma nativo, al igual que el controlador canario.

5.       El controlador no contaba con radar de superficie así que no podía ver la posición y el movimiento de aviones en la superficie por la niebla; debía confiar en el reporte de los pilotos y en su obediencia.

6.       Cuando el controlador ordenó al avión entrar en la pista y esperar el permiso de despegue su piloto creyó escuchar que había sido autorizado para despegar y aceleró.

7.       Su copiloto le advirtió de su error pero no fue suficientemente enfático por el respeto que infundía su comandante. Mientras tanto el avión que había aterrizado un minuto antes aún estaba en la pista buscando la  ruta de salida para dejarla libre. La pista estaba ocupada.

Ocurrió el pavoroso choque con los resultados conocidos. Como se nota, cada error va haciendo  cada vez más estrecha esa tolerancia amplia contemplada tácitamente dentro de las reglamentaciones y procedimientos. En este caso hubo siete errores o fallas, unas salvables y otras forzosas. Si el capitán hubiera acatado la corrección del copiloto nada habría sucedido, o si el copiloto hubiera insistido, tal vez si el comandante no hubiera estado bajo la presión del tiempo, si el otro avión hubiera andado más rápido en la pista, si tanto el piloto como el controlador hablaran el mismo idioma nativo… Si alguna de estas eventualidades no se hubiera dado, yo no estaría haciendo esta referencia. Bastaba con que alguna de estas fallas no se hubiera presentado. Un avión nunca se pierde  por una sola falla.

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